Maritza Carvajal*, Perla David*, Freya Fernández**, Antonio Fuentes***, Lilian Cuadra***, Carmen Quijada**.
* Hospital Exequiel González Cortés
** Hospital San Borja Arriarán
*** Instituto de Neurocirugía.
RESUMEN
Se presentan 19 casos de pacientes con epilepsia fotosensible televisiva y se describen sus caracterís-ticas clínicas, electroencefalográficas y su manejo preventivo y farmacológico.
Se analiza el efecto del estímulo luminoso inter-mitente especialmente de la televisión como un modo específico de activación de crisis epilépticas. Los conceptos de fotosensibilidad y epilepsia fotosen-sible. Se concluye que la epilepsia desencadenada por la televisión constituye el grupo más importante de las epilepsias fotosensibles.
INTRODUCCION
La epilepsia fotosensible es la más frecuente de estas crisis que ocurren como respuesta a gatillos específicos, en este caso el estímulo luminoso intermitente. La clasificación de epilepsias y síndromes epilépticos la clasifica dentro de las epilepsias reflejas con modos específicos de precipitación (2001)(1-4).
Este fenómeno ha sido conocido desde la antigüedad clínica (Temkin 1971) como producidos por cambios de la intensidad luminosa. (Gastaut et al, 1948) describen una serie de pacientes estudiados con estímulo luminoso durante el registro EEG. Jeavon y Harding, 1975). Ausencias, crisis mioclónicas bilaterales y mioclonías palpebrales menos frecuentes (Newmark,1979 y1980). Revisiones Importantes de Fotosensibilidad (Harding and Jeavon 1994 y Kasteleign-Nolst Tremte en 1998). Los estudios de prevalencia y manifestaciones clínicas se efectúan desde esta fecha.
El monitoreo de Laboratorio durante la fotoestimu-lación ha demostrado que más de la mitad de los pacientes fotosensibles puede serlo a la TV, ellos pueden desarrollar crisis más frecuentes cuando son estimulados. Son más comunes de 7 a 19 años, otros gatillos típicos son los juegos de video, luces de discotheque, la luz del sol reflejada en el agua, nieve o los árboles en personas que se desplazan en vehículos junto a otras estructuras que van indu-ciendo intermitencias. También estas crisis reflejas pueden ser espontáneas, habitualmente son consideradas dentro de las epilepsias generalizadas con fotosensibilidad para diferenciarlas de las personas fotosensibles; cerca de 1/3 de los pacientes tienen EEG o patrones estacionarios.
La epilepsia fotosensible se caracteriza por crisis epilépticas que pueden ser generalizadas, tónico clónicas, ausencias, breves mioclonías u otras, provocadas por el estímulo luminoso intermitente.
Patrones Sensibles
Las crisis aparentemente gatilladas por el cierre ocular, tienen múltiples patrones clínicos. Algunos pacientes son sensibles sólo al cierre ocular; pueden ocurrir ausencias reflejas o breves mioclonías en pacientes no sensibles al estímulo luminoso intermitente y pueden ser precipitadas por abolición de la visión y fijación central.
La fotosensibilidad es usual en la epilepsia ausencia con mioclonías palpebrales (1). Ambos, la abolición de la fijación y el cierre ocular fueron necesarios en un caso inusual publicado por Barclay et al (1993).
Las crisis parciales inducidas por estímulo visual son menos frecuentes y pueden ser confundidas con migrañas por sus síntomas visuales, cefalea y vómitos (Guerrrini et al 1998). Está claro que no todos los pacientes fotosensibles tienen epilepsias generali-zadas idiopáticas o genéticas.
Los pacientes con todo tipo de crisis se pueden ocasionalmente gatillar crisis autoinducidas visual-mente por estimulación compulsiva al originar un patrón de luz-oscuridad. Se han publicado sensaciones placenteras con estas crisis y los pacientes rechazan el tratamiento por esto (1). (Tassinari et al 1998). Las crisis inducidas por juegos de video han sido publicadas por décadas (2). La TV y también monitores de PC y sus juegos de video a los que se agrega cercanía, horas de abuso (droga no médica) adicción y privación de sueño. Se han descrito ampliamente en la literatura (1-11).
ETIOLOGIA
La etiología de la epilepsia de inducción visual es aún desconocida (1,2,4).
En estos pacientes la evaluación neurológica y del desarrollo habitualmente es normal y el EEG pero también se describe en fotosensibilidad. La coexis-tencia de crisis fotosensibles e idiopáticas es frecuente y también en algunas enfermedades degenerativas (Epilepsias mioclónicas progresivas) (1-7).
La autoinducción de este tipo de crisis no está predominantemente asociada con la limitación intelectual como se creía (1,6,8),y se describe asociado a trastornos del desarrollo.
Base Biológica
La fotosensibilidad tiene una base genética impor-tante y se publican diferencias étnicas, sociales y geográficas en hallazgos de laboratorio y en epilepsias fotosensibles que reflejan esto. Los gemelos tienen mucha más asociación que controles (19,3% y 3,4% respectivamente) y 57,3% de fotosensibilidad en probados con epilepsia fotosensible o respuesta fotoconvulsiva (Doose et al 1969).
Desde el inicio de la Electroencefalografía, Adrián y Mattews en 1934, comprobaron modificaciones de la actividad cerebral frente a estímulos fóticos intermitentes, especialmente a frecuencias constantes a 10-20 centellos por segundos. Livingston en 1952, Gastaut en 1960 y Pantelakis en 1962, comunican que la pantalla encendida del televisor puede inducir crisis epilépticas. En ésta la imagen se forma por el fotón que centellea desde arriba a la derecha hasta abajo a la izquierda, formando en ella 525-625 líneas que son recorridas alternadamente, y como la corriente alterna tiene una frecuencia de 60 Hz, se transforma en el televisor en un destello a 25 ciclos por segundos.
Charlton y Col, Jeavons y Harding informan que las crisis inducidas por la televisión, son más frecuentes en Europa que usa frecuencia de 50 Hz, que en U.S.A. donde la frecuencia es de 60 Hz; según estos autores el 15% de los pacientes con epilepsia son sensibles a 60 Hz, comparado con el 49% que lo son a 50 Hz. Posteriormente Delgado Escueta en 1987 y Brinciotti en 1992 y otros autores concluyen que, para que un estímulo fótico intermitente desencadene una descarga paroxística anormal se requiere un cerebro genéticamente predispuesto y factores coadyudantes como tamaño de la pantalla, brillo, luminosidad, contraste y tipo de imagen presentada.
Motivados por la masificación del uso de la televisión y otras fuentes de estímulo como el video, las pantallas computacionales, los juegos electrónicos y las discotecas, en 1990, se inicia un proyecto de estudio en fotosensibilidad y parte de él: Televisión y Epilepsia se analizan en el presente trabajo.
MATERIAL Y METODO
Se efectúa un estudio prospectivo cooperativo de distintos centros hospitalarios y privados del Area Metropolitana. La muestra la conforman 19 pacientes que presentaban crisis epilépticas frente a la pantalla encendida del televisor. Se analizan sus caracterís-ticas clínicas, antecedentes familiares, examen neurológico, modificaciones electroencefalográficas y tratamiento.
Los electroencefalogramas (EEG) fueron practicados previa estandarización, con sistema 10-20 interna-cional e interpretados por los autores. Todos los pacientes tienen estudio interictal en reposo y activado con fotoestimulación e hiperventilación. En 15 casos se practicó estudio ictal con registro de video-tape, marcadores de eventos y registros de EEG con lentes polarizados para determinar el efecto de éstos en las descargas eléctricas.
Fueron excluidos de este trabajo pacientes que presentaban:
– Descargas fotosensibles en el EEG sin manifesta-ciones clínicas sugerentes de epilepsia.
– Descargas durante el registro en reposo, la hiperventilación, cierre y apertura ocular junto con descargas fotosensibles.
– Descargas focales.
– Crisis espontáneas no desencadenadas por estímulo fótico del medio ambiente, pero evidenciables durante la fotoestimulación.
– Crisis desencadenadas durante la fotoestimulación sin crisis frente al televisor.
– Crisis fotosensibles no desencadenadas por la televisión.
Tabla 1
Características de la muestra
N° de Casos 19
Sexo: Masculino 2
Femenino 17
Edad: Rango 6 – 17 años
X 11 – 6 años Antecedentes Personales: Convulsión febril 2
Antecedentes Familiares:Epilepsia 1 y 2 grado 15 Fotosensibilidad 1
La muestra de análisis la constituyen 19 pacientes, 2 pertenecen al sexo masculino y 17 al femenino. La edad de inicio de las crisis varió entre los 6 y 17 años con un promedio de 13. Todos son producto de un embarazo y parto normal y no registran antecedentes perinatales de importancia. Dos pacientes tienen antecedentes de haber presentado convulsiones febriles únicas no tratadas y ninguno registra antecedentes mórbidos previos. En los antecedentes familiares se encontró que 15 tenían epilepsia en parientes de primer y segundo grados no necesariamente fotosensibles, salvo en un caso que la madre presentaba una epilepsia fotosensible.
RESULTADOS
Tabla 2
Tipo de Crisis
Crisis N° Casos %
Tónico-clónicas generalizadas 16 84 Ausencias 4 21 Mioclónicas 3 15 Total 23 100
El 84% presentó crisis tónico-clónicas generalizadas, un 21% crisis de ausencias y un 15% crisis mioclónicas. Siendo frecuente la presencia de varios tipos de crisis en un mismo paciente. Su frecuencia fue alta en 2 pacientes y relativamente baja en los 17 casos restantes. Su asociación más común con otra sintomatología fue con cefalea inespecífica y en un paciente con cefalea vascular.
Tabla 3
Factores desencadenantes
Factores desencadenantes N° Casos
LUZ ARTIFICIAL 19
Sólo televisión 2
TV + Discoteca 1
TV + Luz natural 16
LUZ NATURAL 6
Filas de árboles 2
Llamas de fuego 1
Persianas venecianas 1
Nieve 1
Luz de sol 1
AUTOINDUCIDAS 3
En 2 pacientes el único factor gatillante fue la larga exposición al televisor a corta distancia y en los 17 casos restantes no sólo la T.V. inducía la crisis sino también otros estímulos del medio ambiente como, las luces intermitentes de una discoteca, pasar dentro del auto frente a filas de árboles, el mirar llamas de fuego, el reflejo del sol en persianas, o mirar directamente la luz del sol. En tres casos además, se autoinducían las crisis moviendo las manos como abanico delante de los ojos. En todos los pacientes el examen neurológico y psicológico fue normal (Ver figura 1).
En el estudio electroencefalográfico, durante la fotoestimulación en todos los casos se registraron paroxismos irritativos de espiga-onda o poli-espiga-onda de frecuencia y duración variable, bilaterales, sincrónicas simétricas o asimétricas de mayor expresión en áreas frontales. Las modificaciones durante el registro de reposo e hiperventilación no fueron relevantes registrándose lentitud theta difusa y/o puntas en algunos casos (Ver figura 2).
En el 50% de los casos fue posible registrar en forma simultánea la descarga electroencefalográfica y la crisis clínica. El estudio con monitoreo/video y marcadores de eventos demostró compromiso de conciencia cuando la duración de la descarga de espiga-onda fue mayor de 1 segundo de duración.
Figura 1. Descarga paroxística irritativa de espiga-poliespiga-onda, sincrónica, bilateral durante la fotoestimulación en un paciente de 6 años.
DISCUSION
Creemos de importancia, antes de discutir el efecto de la pantalla televisiva en la patogenia de las crisis epilépticas, analizar y delimitar los conceptos de fotosensibilidad y de epilepsia fotosensible. La fotosensibilidad es una respuesta anormal clínica y/o electroencefalográfica al estímulo luminoso intermitente. Esta estimulación produce en el EEG modificaciones patológicas como descargas de espiga-onda o poliespiga-onda bilaterales, sincró-nicas, simétricas, o asimétricas con focalización más frecuente en áreas parieto occipitales. Estas descargas anormales no necesariamente se acompañan de crisis clínicas ya que pueden ser precipitadas en sujetos sin crisis; por lo tanto, una descarga paroxística irritativa registrada en estudio electroencefalográfico durante la estimulación fótica no es sinónimo de crisis epiléptica.
El concepto de epilepsia fotosensible se restringe a las crisis epilépticas repetitivas desencadenadas solamente por estímulo luminoso intermitente, excluyendo todos aquellos pacientes que presentan descargas en el EEG sin un componente clínico o cuando las crisis solo se desencadenan en el laboratorio o cuando presentan crisis frente al estímulo luminoso intermitente e independiente a él. La epilepsia fotosensible ha sido clasificada como una epilepsia con crisis precipitadas por modos específicos de activación, con una prevalencia estimada de 1 por 10.000 habitantes según Streinkger, por lo tanto, una forma rara de epilepsia. Aziz, en una serie de 2.953 casos encontró que el 3.9% tenían alguna forma de este tipo de epilepsia y de estos pacientes el 48.2% presentan crisis mientras veían televisión. Jeavons y Harding, en cambio encuentran que sólo el 32.5% presentan crisis frente a la pantalla, lo cual se explicaría por una mejor tecnología en la transmisión televisiva por equipos modernos con mejor resolución, menor interferencias y menor intensidad de la luz.
La pantalla televisiva como agente productor de estímulo luminoso intermitente, es uno de muchos estímulos de iguales características presente en la vida diaria, estímulos como los reflejos de la luz del sol sobre el agua o la nieve; destellos imprevistos
Figura 2. Descarga paroxística irritativa de espiga-poliespiga-onda, sincronía, bilateral de 1 segundo de duración con interrupción del test de los pulsadores.
de llamas de fuego o de luz, al pasar por filas de árboles o estímulos artificiales como las luces intermitentes computacionales, que pueden desen-cadenar crisis en estos pacientes.
Los resultados obtenidos en nuestros pacientes son concordantes en sexo, edad de comienzo de las crisis, tipo de ella, antecedentes familiares, examen neurológico y hallazgos electroencefalográficos, con lo encontrado por Kasteleign, Jeavons y Harding, Livington Obeid y Medina.
En relación al tratamiento todos nuestros pacientes fueron manejados con las medidas preventivas y algunos con el uso de lentes polarizadas con filtros. Todos recibieron apoyo farmacológico con ácido valproico obteniéndose control de las crisis y buena respuesta en plazos variables de tratamiento. Los 3 pacientes que se autoinducían las crisis presentaban Síndrome de Tourette, y sus crisis se asociaban con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y su término se relacionó con este tratamiento (6,10), lo que ha sido descrito en estos pacientes (6).
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